home *** CD-ROM | disk | FTP | other *** search
/ AOL File Library: 2,801 to 2,900 / aol-file-protocol-4400-2801-to-2900.zip / AOLDLs / Processor (AppleWorks) / Living Will (SHK) / 2_LIVING.WILL.shk / LIVING.WILL.DM (.txt) next >
AppleWorks Document  |  1992-03-08  |  4KB  |  80 lines
  1. O=====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<===
  2. O=====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<====<===
  3. LIVING WILL OF JOHN P. DOE
  4. TO MY FAMILY, MY ATTORNEY, MY CLERGY
  5. TO ANY MEDICAL FACILITY IN WHOSE CARE I HAPPEN TO BE
  6. TO ANY INDIVIDUAL WHO MAY BECOME RESPONSIBLE FOR MY HEALTH
  7. WELFARE OR AFFAIRS:
  8. DECLARATION
  9. This declaration made this 
  10.           
  11.  day of
  12.        
  13. 1991,  
  14. by John P. Doe of Chicago, IL.
  15. I, John P. Doe, being of sound mind, willfully and voluntarily A
  16. ?make known my desires that the moment of my death shall not be E
  17. Cartificially postponed under the circumstances set forth below, do 
  18. hereby declare:
  19. If at any time I should have an incurable injury, disease or @
  20. >illness, or other condition from which there is no reasonable F
  21. Dexpectation for my recovery from physical or mental disability, and E
  22. Csuch condition is deemed to be chronic or terminal by my attending D
  23. Bphysician who has personally examined me, and has determined that E
  24. Cdeath is inevitable except for death delaying procedures, I direct D
  25. Bthat such procedures, which would only delay the dying process be C
  26. Awithheld or withdrawn, and that I be permitted to die naturally, C
  27. Awith only the administration of medication or medical procedures D
  28. Bdeemed necessary to provide me with comfort care.  This direction C
  29. Aincludes, but is not limited to the withholding or withdrawal of C
  30. artificial feeding or sustenance procedures and respiratory aids.
  31. In the absence of my ability to give directions regarding the F
  32. Duse of such death delaying procedures, it is my intention that this G
  33. Edeclaration shall be honored by my family as the final expression of F
  34. Dmy legal right to refuse medical and surgical treatment, and accept %
  35. the consequences from such refusal.
  36. I understand the full import of this declaration, and I am >
  37. emotionally and mentally competent to make this declaration.
  38. I have signed this Living Will this 
  39. day of 
  40.       
  41. , 1991.
  42.                              
  43. COPIES OF THIS LIVING WILL HAVE BEEN GIVEN TO:
  44.                                        
  45.                                        
  46. The declarant has been personally known to me and I believe ?
  47. =him/her to be of sound mind.  I did not sign the declarant's D
  48. Bsignature above for, or at the direction of, the declarant.  I am E
  49. Cnot related to the declarant by blood or marriage, entitled to any B
  50. @portion of the estate of the declarant according to the laws of B
  51. @intestate succession, or under any will of the declarant or any ?
  52. =codicil thereto, or directly financially responsible for the 
  53. declarant's medical care.
  54.                           
  55. residing at
  56.                            
  57.                                      
  58.                           
  59. residing at
  60.                            
  61.                                      
  62. STATE OF ILLINOIS )
  63. COUNTY OF KANE    )
  64. We, the attesting witnesses to the Living Will of John P. Doe, G
  65. Eon oath state that each of us was present and saw the declarant sign F
  66. Dthe Living Will of which this affidavit is a part, in our presence; E
  67. Cthat the Living Will was attested by each of us in the presence of D
  68. Bthe other, and of the declarant, and that each of us believed the B
  69. declarant to be of sound mind and memory at the time of signing.
  70.                                        
  71.                                        
  72. SUBSCRIBED AND AFFIRMED TO
  73. before me this 
  74.      
  75.  day of
  76.      
  77. , 1991.
  78.                        
  79.      Notary Public
  80.